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遗传性肾炎早发现

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浙江女孩小高5年前查出患有血尿,但无法确定病因。眼看着女儿血尿逐渐加重却无法控制,父母便下定决心带她走上了漫漫求医之路,但是辗转多地却始终没有确诊,直到他们来到了上海市儿童医院肾脏风湿科找到黄文彦主任,在了解小高的病史、检查等,还让小高的父母检测了尿常规,结果发现小高的妈妈同样存在血尿,于是根据临床表现拟诊小高可能患上了遗传性肾炎。于是对小高和她的爸爸妈妈进行了精确基因检测,并反复多次验证,终于确定了小高的突变基因COL4A4,而且她的妈妈也存在同样的基因突变。

虽然终于确定了诊断,但小高的爸爸妈妈脸上却仍然阴云密布,因为遗传性肾炎,即该病系基因突变所致,子女发病率高,明确了诊断却无法治愈,这对这个不幸的家庭无疑是雪上加霜。小高的妈妈更是伤心自责,认为是自己害了女儿,难道自己再也无法拥有一个健康的宝宝了吗?难道这种遗传性的噩梦也要让女儿背负一生吗?


Alport综合征(Alport syndrome,AS),又称为遗传性肾炎、家族性肾炎及遗传性进行性肾炎,是儿童常见的单基因遗传性肾脏疾病,全球发病率为1/5000-10000。患儿常在成年后进展至肾功能衰竭,并伴有听力和视力异常,该病无特效治疗方案,最后只能依赖于血液透析、腹膜透析甚至肾移植等肾替代治疗。

Alport综合征主要遗传方式是x-连锁显性遗传,致病基因定位在X染色体长臂中段,故遗传与性别有关,母病传子也传女,父病传女不传子。多在10岁前发病,血尿(变形红细胞血尿)为突出和首发表现,间断或持续性肉眼或镜下血尿,多在排特异性上呼吸道感染、劳累或妊娠后加重是。肾功能呈慢性进行性损害,男性尤为突出,常在20-30岁时进入终末期肾衰。常伴高频性神经性耳聋。10%-20%的患者有眼部病变,包括:近视、斜视、眼球震颤、圆锥形角膜、角膜色素沉着、球形晶体、白内障及眼底病变。

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Alport综合征自1927年首次报道命名以来,人类对其不断研究和认识已接近90年,Alport综合征以性连锁方式遗传约占所有Alport综合征的85%左右,而常染色体隐性遗传的仅占10-15%。Ⅳ型胶原是肾小球基底膜的主要成分,它由6种不同的链(α1~α6)组成。

这6条链的编码基因在3条染色体上:α1(Ⅳ)与α2(Ⅳ)由在13号染色体上,分别由COL4A1和COL4A2基因骗码;α3,α4由在2号染色体上的基因COL4A3和COL4A4编码,α5,α6由在X染色体长臂上的COL4A5和COL4A6编码。目前认为常染色体显性和隐性遗传的Alport综合征是由于2号染色体上的COL4A3/COL4A4基因突变所致。

近年临床实践经验和动物实验均表明,对尚未出现肾功能衰竭、但已有蛋白尿的患者可尝试药物干预。目的为减少尿蛋白、保护肾功能,以延缓或阻止AS患者终末期肾病的发生和发展;对于AS出现终末期肾病的患者,有效治疗措施之一是肾移植。虽然目前尚无根治AS的技术或方法,但由于该病具有慢性、进行性、终生性的特点,未明确诊断的的患者往往会经历很多检查及治疗尝试,精神和经济上承担巨大负担,因此尽早确诊有利于AS患者及家族成员得到针对性的干预和治疗,最大程度帮助患者和家庭减轻痛苦和负担。

基因筛查是治疗Alport综合征的关键,Alport综合征是由于编码Ⅳ型胶原α3/α4/α5链的基因突变所致,如果找到这个突变基因,会对医生和患儿有很大的帮助。

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北京大学第一医院儿科将近20年(1995—2015)确诊为Alport综合征的398例患者分析,3岁前发病192例(48.2%),17岁前发病381例(95.7%)。首发症状有肉眼血尿148例(37.2%),镜下血尿、蛋白尿100例(25.1%),单纯镜下血尿59例(14.8%),眼睑、下肢水肿41例(10.3%),尿泡沫增多17例(4.3%)等。157例(39.5%)患者无自觉泌尿系症状,因其他疾病、手术或体检等发现。

初诊考虑Alport综合征的仅14.0%,而初诊为其他肾脏疾病的约86.0%,两组误用激素或免疫抑制剂治疗比例分别为19.0%和43.0%。皮肤基底膜Ⅳ型胶原ɑ5链免疫荧光学染色、肾活检电镜检查及COL4A3、4、5基因突变检测对Alport综合征的检出率分别为77.8%、92.6%和96.6%。Alport综合征从发病到确诊所用时长为18.2个月,确诊Alport综合征所用时长随年份变化呈逐渐缩短。

目前国内大部分儿科及儿童肾脏病工作者缺乏分子水平检测和对疑难罕见的肾脏疾病从表型和基因型的科学全面认识,为患儿的确诊和治疗带来了困难。今年九月份,国内首个儿童遗传性肾病疾病数据库也正式上线了,它将为临床医生准确判断患儿病情,实现儿童遗传性肾病精准诊断提供大数据支持,同时推动不同疾病的表型谱和基因突变谱、探索新的致病基因和精准治疗方案。随着基因诊断技术在儿童遗传性疾病诊断中的应用,越来越多的患儿获得了早期精准诊断及有效干预。

Alport综合征发病年龄小,临床表现多样,以肉眼血尿、镜下血尿和蛋白尿为主,易误诊为其他肾脏疾病。建议对考虑Alport综合征的患者采用基因突变检测进一步确诊。

早诊断,早治疗是有效延缓Alport综合征患者肾衰竭的关键,对提高生活质量和延长寿命有着重要意义。

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再回到本文开始的案例:

小高的爸爸妈妈再次来到医院进行遗传咨询,虽然小高妈妈再生育患儿的风险高达50%,但仍然有希望获得一个健康的宝宝。为了解决这个普遍的单基因遗传病下传的社会问题,上海市儿童医院肾脏风湿科与黄荷凤教授带领的上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院(中国福利会国际和平妇幼保健院)生殖医学中心通力合作,并借助上海交通大学精准医学研究项目,采用产前羊水穿刺分析胎儿基因序列的精准分子诊断技术,确定胎儿在该基因位点不存在突变,为正常基因型,并让小高妈妈继续妊娠并于2016年5月6日顺利产下一名健康宝宝。

Alport综合征家长协会官方网站http://site.henizaiyiqi.com/alport


参考文献:

安晓刚等,中华儿科杂志, 2016,54(09): 669-673