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“铜娃娃”-不孤独的罕见病

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“铜娃娃”都有一段曲折心酸的就诊历程。今年14岁的童童的经历就很有代表性。童童在4岁时就出现了行走困难的症状,总是喊膝盖痛、难受,走路呈X型腿,因为走路疼痛,他变得越来越不愿意下地。十年间,童童的父母带着孩子跑遍了北京、上海等多地的十多家医院,辗转于骨科、儿科、神经科等各大科室,可就是查不出一个明确的病因,治疗效果也不好。直到去年医生发现孩子血清铜蓝蛋白这个血液指标偏低,结合他的症状,怀疑可能是肝豆状核变性,通过基因检测诊断明确之后,对症接受排铜治疗,经过一个疗程6天输液之后,孩子膝盖酸痛的症状就消失了。三个疗程的排铜治疗下来,孩子已经基本恢复正常。目前,童童定期排铜,同时保持低铜饮食,生活和正常孩子没什么两样。

什么是“铜娃娃”?

“铜娃娃”的医学名为肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又名wilson病(WD)。发病年龄以7~12岁最多见,是儿童肝病中的比较常见疾病。中国发病率万分之一,突变携带率达1/90,即90个正常人中就有一个人携带有肝豆状核变性的致病基因突变。

铜娃娃们一出生就不能像正常人一样,通过胆汁、汗液等将摄取的铜排出体外,无法有效地运送和排泄身体里的铜参与正常代谢,造成铜在体内各脏器尤以大脑豆状核、肝脏、肾脏及角膜大量沉积,俗称“铜中毒”。

肝豆状核变性并非绝症,如果能早期诊断并早期治疗,一般较少影响生活质量和生存期。 

临床症状

疾病类型

发病个体所占比例

发病年龄

K-环

肝病

~40%

6-45(3-70)

~50%

神经系统疾病

~40%

(6-50)

~90%

精神紊乱


~20%

青少年-青年

~90%

溶血性贫血

极少数

青少年-青年

+

K-F环是WD患者体内多余的铜沉积在角膜周围缘的膜后弹力层,形成棕绿色或金黄色的色素沉着。K-F环是诊断肝豆状核变性的重要体征,多数患者都会呈现该体征。

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铜娃娃发病年龄严重走向低龄,大量发病儿童即见在3岁左右,临床表现复杂多变,往往造成大量的临床诊断困难及严重的误诊误治。

很多患者从儿童开始就不得不忍受肝硬化带来的痛苦,一生都要与肝硬化的各种并发症,如消化道出血、腹水、肝昏迷等作斗争。

WD发病隐蔽,容易被漏诊误诊。WD患者的早期临床症状不一,首发症状为肝脏损害者占42%,神经精神异常占34%,血液系统症状占12%,肾脏表现占1%,大约30%的首发症状不易被发现。年龄较小者发病以肝脏症状为主,大年龄者则以锥体外系症状为主。

I期

肝铜蓄积期

0-5岁

铜离子弥散在肝细胞浆内,肝脏内大量蓄积铜

IIa期

铜饱和释放期

5-10岁

铜离子在肝细胞浆溶酶体内中等量蓄积

IIb期

肝急性损伤期

III期

肝脑铜蓄积期

10岁以上

游离铜在全身脏器重新分布,主要在脑、肾脏和角膜后弹力层等组织 大量蓄积。

IV期

神经精神期

V期

终末期或治疗后缓解期

诊断肝豆状核变性该做哪些检查?

如果患者出现其他原因不能解释的肝功能异常、神经系统损害,尤其是家族中有相同、相似患者,特别是已经确诊肝豆状核变性的患者时,可以怀疑肝豆状核变性。

(1)眼科检查,铜离子在角膜沉积形成的 K-F 环是肝豆状核变性非常特征的表现,约 85% 的患者都会出现,怀疑本病的患者,可以进行眼科的裂隙灯检查,看有没有 K-F 环。

(2)抽血化验血清铜蓝蛋白,患者血清铜蓝蛋白会明显降低。

(3)收集 24 小时的尿液检查尿铜,本病患者的尿铜含量会明显升高。而且尿铜检查在治疗过程中也是指导用药的重要依据。

(4)抽血化验肝肾功能,看患者有没有肝功能、肾功能的损害。

(5)脑 CT 或脑磁共振检查,可以检查脑部有没有病变。

(6)当诊断困难时,可以考虑进行基因检测、肝穿刺等。

诊断困难,误诊率甚高 

肝豆罕见病不仅发病年龄悬殊、起病缓急与病情进展速度不一,而且各脏器受损的顺序和程度也存在差异,导致初发症状多种多样,临床表现复杂多变,造成临床诊断困难。

Wilson病是由ATP7B基因突变所导致

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ATP7B基因编码的酶可以与人体摄入的铜结合,将铜运送至需要的地方。

ATP7B基因突变一方面造成铜蓝蛋白生成明显减少,另一方面导致肝细胞内铜离子转运及排出障碍,直接造成肝细胞破坏和血液中铜离子含量明显增高。

ATP7B基因突变导致铜离子跨膜转运障碍,继而引起肝细胞内铜蓝蛋白合成障碍及铜在胆汁中的排泄障碍。过量的铜离子在机体各脏器异常沉积引起多系统损害,主要以肝脏损伤和以椎体外系为主的临床症状。

Wilson病为常染色体隐性遗传,遗传模式图见下 

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早发现、早诊断、早治疗是提高生命质量的关键

Wilson病是少数可以治疗的神经遗传性疾病之一,关键是早诊断、早治疗,晚期治疗基本无效。若能早期诊断并给予及时有效的治疗,多数患者病情可获有效控制,甚至获得接近正常人的寿命和生活质量,反之预后不良甚至危及生命。新一代测序技术的发展使得临床能在早期对患者进行基因诊断,避免误诊和漏诊,达到早发现、早治疗的效果。肝豆状核变性病如果不治疗,患者将因进行性肝功能衰竭而死亡。然而,如果能早期诊断,并在医师指导下终生饮食控制(低铜饮食)和药物治疗,绝大多数患者可以正常上学、工作、结婚和生育,有接近正常人的寿命。

对于不典型患者,角膜K-F环、血清铜蓝蛋白和24h尿铜含量3项检查有1项或以上正常时,在除外感染等原因所致肝损害后,建议给患者口服保肝药物2-3个月,复查转氨酶、角膜K-F环、铜蓝蛋白和24h尿铜含量,如果结果与前相同,建议进一步进行ATP7B基因突变分析。如果发现2个致病突变,则诊断明确,立即开始饮食控制和药物治疗。如果仅发现1个致病突变,则考虑患者可能为健康携带者,但也不能完全除外少数患者另一个致病突变用常规外显子测序的方法不能被检出的可能性,建议定期随诊直至患者转氨酶正常,或确诊为其他疾病。

如果患者没有ATP7B基因突变存在,则肝豆状核变性的可能性很小,建议进一步进行其他病因的检查。如果患者口服保肝药物2-3个月,复查转氨酶正常,而角膜K-F环、铜蓝蛋白和24h尿铜含量仍有1项或以上不正常时,建议停用保肝药物,定期(2-3个月)随诊,定期查体,复查转氨酶。如果查体没有神经系统异常体征,转氨酶持续正常超过6-12个月,则患者此次肝功能异常是肝豆状核变性所致症状前表现的可能性不大。可以延长随诊时间为每年1次。

基因突变分析除了可以确诊不典型患者之外,还可用于患者家系突变携带者检测,患者同胞基因突变状况分析和产前诊断。对于携带者或者已经生育患儿的家庭提供明确的遗传咨询和产前诊断,从而做到优生优育,提高人口素质。

患者饮食上应该注意什么?

在治疗初始阶段,患者应避免食用富含铜的食物,特别是贝类、坚果、巧克力、蘑菇和内脏。一旦治疗持续进行且患者情况良好,也可接受适量摄入铜。仅采取饮食限制并不足以治疗Wilson病。可能谨慎的做法是,检测天然饮用水的铜含量,或使用可除去微量元素的适当过滤器。市政供水(自来水)通常不需要分析。如果家中使用铜质水管的患者,建议在用水烹饪或饮用前放水冲洗管道系统。

症状前患者可以通过合理的饮食控制等减少铜摄入,延缓症状的发生。