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【文献解读】川崎病并发症

冠脉瘤、冠脉阻塞等冠脉病变是川崎病的主要并发症,运用冠脉造影能最准确判断川崎病冠脉损伤程度。除此之外,还有如:川崎病休克综合征KDSS、巨噬细胞活化综合征MAS、心肌收缩力减低、体循环动脉病变、泌尿系统及肾脏病等川崎病所引发的其他并发症及消化、神经、呼吸、皮肤系统的部分损伤。

川崎病 (Kawasaki disease, KD),也称为皮肤黏膜淋巴综合征 (MCLS),是一类急性、自我限制的血管炎,多发于5岁以下的婴幼儿,也是儿童获得性心脏病的主要诱因之一。

主要并发症:冠脉病变


冠脉病变包括动脉瘤形成、冠脉阻塞、再通和局限性狭窄等。

1、冠脉瘤:冠脉炎起始于内皮细胞水肿和内皮下细胞肿胀,随后冠脉壁全层被大单核细胞以及淋巴细胞和浆细胞浸润,内弹力板破坏,动脉瘤出现;进行性的成纤维细胞增生,第8周瘢痕完全形成;血管造影表明30%一60%的动脉瘤在发病1年内消失,其余变化不明显,但少数在发病数年后仍然变化不明显;在动脉瘤的晚期,血管壁已经变为瘢痕组织或钙化。

2、冠脉阻塞:阻塞的主要原因包括果冻样细胞外基质阻塞 (果冻样基质主要由巨噬细胞、平滑肌细胞、微纤维和崩解的纤维、新的微血管组成,部分由表达肌动蛋白а的一些平滑肌细胞构成) 和血栓阻塞,血栓阻塞多发生在发病后几个月,此后冠脉壁发生重构,进行性狭窄,最终导致阻塞。

3、冠脉再通

4、局限性狭窄。这类患者很少有缺血性症状,但部分患者发生猝死,狭窄部位多在动脉瘤的入口或出口处。


判断川崎病冠脉损伤程度的最准确的方法是冠脉造影。另外血管内超声能提供血管内壁形态的准确资料 ,如血管壁结构、血管内膜增厚及钙化程度、管腔内径等,和冠脉造影结合起来应用,对手术或介入治疗方式有非常重要的指导意义。

川崎病冠脉病变的预后川崎病患儿冠脉受累的比例约为15 %~ 2 5 %。急性期的冠脉瘤5 0 %~ 6 0 %在 2年内可逐渐消退;其它冠脉瘤未消退的患者经远期观察,约 5 %川崎病发展为冠脉狭窄所致的缺血心脏病,2%发展为心肌梗死,病死率约为 1%。

图表1  冠状动脉异常的自然演变


其他并发症及系统损害


川崎病休克综合征KDSS:休克是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等,其中由于心脏功能极度减退引起的休克称心源性休克。

急性KD引起心源性休克虽不多见,但近来报道逐渐增多,有作者称之为川崎病休克综合征(KDSS),其机制可能是由于急性KD导致的心律失常、缺血性心肌病、瓣膜功能异常、心内膜炎以及心肌炎。诊断标准为KD并发休克和低血压,临床表现为持续的收缩期低压(比基线血压值低至少20%)或低灌注,是一个潜在性的威胁生命的并发症。

临床医生应警惕KDSS的产生,一旦发生KDSS,目前公认的治疗主要为大剂量静脉IVIG治疗扩容,血管活性药物(多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等)的治疗以及必要时的抗炎对症治疗。经过正确及时的治疗之后,KDSS患儿一般预后较好。

巨噬细胞活化综合征MAS:也称继发性或反应性噬血性淋巴组织细胞增生症(HLH),是T淋巴细胞和巨噬细胞过度活化和增生,主要继发于感染、肿瘤、风湿性疾病及其他炎性过程,KD也可引起MAS。其主要临床特点是持续性高热,肝脾肿大,全血细胞减少,严重肝功能损害,血清铁蛋白升高,LDH升高,低纤维蛋白原血症及高甘油三酯血症

急性KD患儿也可发生MAS,但两者之间的关系及发生机制尚未完全清楚,推测可能是由于淋巴细胞及巨噬细胞异常并引起细胞因子风暴,导致机体异常免疫状态。现今,对于MAS的治疗还没有一个临床标准,主要包括了一系列药物:糖皮质激素、环孢素A、IVIG、依托泊苷、环磷酰胺、甲氨蝶呤、G-CSF以及血浆置换。上述临床资料证实了糖皮质激素联合VP-16机G-CSF的治疗有较好的临床效果,尤其当早期应用时。有研究发现在KD治疗以后较长时间发生MAS的患儿预后较好,而在KD后立刻出现MAS或者二者几乎同时出现者预后较差。MAS的死亡率高达10%~20%,所以及时识别及治疗十分重要

心肌收缩力减低:可以由于心肌炎、心肌病或是左室收缩能力减低造成。心肌收缩力减低,有时会进展为心衰,可以从KD的急性期即产生。

体循环动脉病变:KD最常见的并发症是冠状动脉瘤,由于其是一种以全身血管炎为主要病理改变的疾病,故可累及动脉、静脉和毛细血管,体循环动脉也有发生动脉瘤及狭窄的可能,但其罕见,也少有报道。体循环瘤如未合并血栓无需特殊治疗,可应用IVIG,并长期口服阿司匹林抗炎及双嘧达莫抗血小板治疗。多数体循环瘤可在2~3年内回缩,预后较好。

泌尿系统及肾脏病:在KD的并发症中很少见。在已报道的病例中,这些并发症主要包括急性间质性肾炎、中度蛋白尿以及急性肾衰竭。急性间质性肾炎常见病因主要是药物、感染、代谢性疾病、恶性肿瘤以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和ANCA相关血管炎等。而急性肾衰竭在不同病例身上可有不同的病理过程。KD并发肾脏系统疾病很少见,其背后的发病机制也并不十分清楚,但是肾脏小血管的炎症,免疫复合物介导的肾脏损伤以及T细胞的免疫调节异常均可能是其潜在的机制。

其他受累系统还包括

1、呼吸系统,但相关病理检验很少,可能与其症状不显著而被忽略有关;

2、消化系统,引起消化系统中胰腺、大肠、小肠、肠系膜等一系列病理变化;

3、皮肤,皮疹为川崎病的诊断指标之一,其出现率为80%以上,肉眼最常见的是弥散的斑丘疹,有时为风团样、猩红热样、红皮病样及多形性红斑样皮疹,罕见有小脓疱疹,大疱疹和小疱密集型皮疹尚未见报道;

4、神经系统,有报道KD伴有感音神经性耳聋、颅神经炎症等。



参考文献(节选)

1.Iemura M, Ishii M,Sugimura T et al. Long term consequences of regressed coronary aneurysms after Kawasaki disease: vascular wall morphology and function. Heart, 2000,83:307.

2.谭江宁. 川崎病冠状动脉病变诊断治疗进展. 中国实用儿科杂志, 2003, 18(2):113-115.

3.师依洋, 杜忠东. 川崎病少见非冠状动脉并发症. 中国临床医生杂志, 2014(10):1-3.